Conceptos para el examen de tórax
Ruidos Respiratorios
Son los sonidos
producidos por las estructuras de los pulmones durante la respiración.
Consideraciones:
Los ruidos pulmonares
se escuchan mejor con un estetoscopio, por medio de la auscultación.
Los ruidos pulmonares
normales ocurren en toda el área torácica, extendiéndose hasta por encima de la
clavícula y la parte inferior de la parrilla costal. Con el uso del
estetoscopio, el médico puede oír ruidos respiratorios normales, disminución o
ausencia de ruidos respiratorios y ruidos respiratorios anormales.
La disminución o
ausencia de ruidos respiratorios puede significar:
Aire o líquido alrededor de los
pulmones (neumonía, insuficiencia cardiaca, derrame pleural).
Incremento del grosor de la pared
torácica.
Demasiada insuflación de una
parte de los pulmones (un enfisema puede causar esto).
Disminución del flujo de aire a
una parte de los pulmones.
Hay varios tipos de
ruidos respiratorios anormales. Los cuatro más comunes son:
·
Estertores
·
Roncus
·
Sibilancias
·
Estridor
Los estertores son
ruidos chasqueantes, burbujeantes o estrepitosos en el pulmón. Se cree que
ocurren cuando el abre los espacios aéreos cerrados. Los estertores se pueden
describir más ampliamente como húmedos, secos, finos o roncos.
Los roncus son ruidos
que parecen ronquidos y ocurren cuando el aire queda obstruido o se vuelve
áspero a través de las grandes vías respiratorias.
Las sibilancias son
ruidos chillones producidos por vías aéreas estrechas y a menudo se pueden
presentar cuando una persona exhala. Las sibilancias y otros ruidos anormales
algunas veces se pueden escuchar sin necesidad de un estetoscopio.
El estridor es un
ruido similar a las sibilancias que se escucha cuando una persona respira y
generalmente se debe a una obstrucción del flujo de aire en la tráquea o en la
parte posterior de la garganta.
Causas:
·
Bronquitis aguda
·
Asma
·
Bronquiectasia
·
Bronquitis crónica
·
Enfisema
·
Enfermedad pulmonar intersticial
·
Obstrucción de las vías
respiratorias por un cuerpo extraño
·
Neumonía
·
Edema pulmonar
·
Traqueobronquitis
Neumonía
La neumonía (pulmonía) es una enfermedad del sistema
respiratorio que consiste en la infección e inflamación de los espacios
alveolares de los pulmones.
La neumonía puede afectar
a un lóbulo pulmonar completo (neumonía lobular), a un segmento de lóbulo, a
los alvéolos
próximos a los bronquios (bronconeumonía) o
al tejido intersticial (neumonía intersticial).
La neumonía hace que el
tejido que forma los pulmones se vea enrojecido, hinchado y se torne doloroso.
Muchos pacientes con neumonía son tratados por médicos de cabecera y no ingresan en los hospitales.
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) o neumonía extrahospitalaria es la que se
adquiere fuera de los hospitales, mientras que la neumonía nosocomial (NN) es la que se adquiere durante la
estancia hospitalaria después de las 48 horas de que el paciente ingresó por
otra causa.
La neumonía puede ser una
enfermedad grave si no se detecta a tiempo, y puede llegar a ser mortal,
especialmente entre personas de edad avanzada y entre los inmunodeprimidos.
En particular los
pacientes de sida contraen
frecuentemente la neumonía por Pneumocystis. Las
personas con fibrosis quistita tienen también un alto riesgo de padecer
neumonía debido a que continuamente se acumula fluido en sus pulmones.
Fisiopatología
Los enfermos de neumonía
infecciosa a menudo presentan una tos
que produce un esputo verdoso o
amarillo, o flema y una fiebre
alta que puede ir acompañada de escalofríos
febriles.
La disnea también es habitual, al igual que
un dolor torácico pleurítico, un dolor agudo o punzante, que aparece o empeora
cuando se respira hondo. Los enfermos de neumonía pueden toser sangre, sufrir dolores de cabeza o
presentar una piel sudorosa y húmeda.
Otros síntomas posibles
son falta de apetito, cansancio, cianosis, náuseas, vómitos, cambios de humor y dolores articulares
o musculares. Las formas menos comunes de neumonía pueden causar otros
síntomas, por ejemplo, la neumonía causada por Legionella puede
causar dolores abdominales y diarrea,
mientras que la neumonía provocada por tuberculosis o
Pneumocystis puede causar únicamente pérdida de peso y sudores nocturnos.
En las personas mayores,
la manifestación de la neumonía puede no ser típica. Pueden desarrollar una
confusión nueva o más grave, o experimentar desequilibrios, provocando caídas.
Los niños con neumonía pueden presentar muchos de los síntomas mencionados,
pero en muchos casos simplemente están adormecidos o pierden el apetito.
Los síntomas de la
neumonía requieren una evaluación médica inmediata. La exploración física por
parte de un asistente sanitario puede revelar fiebre o a veces una temperatura
corporal baja, una velocidad de respiración elevada, una presión sanguínea baja, un ritmo cardíaco elevado,
o una baja saturación de oxígeno,
que es la cantidad de oxígeno en la sangre revelada o bien por pulsioximetría o
bien por gasometría arterial. Los enfermos que tienen dificultades para
respirar, están confundidos o presentan cianosis (piel
azulada) necesitan atención inmediata.
La exploración física de
los pulmones puede ser
normal, pero a menudo presenta una expansión mermada del tórax en el lado
afectado, respiración bronquial auscultada con fonendoscopio
(sonidos más ásperos provenientes de las vías respiratorias más grandes,
transmitidos a través del pulmón inflamado y consolidado) y estertores
perceptibles en el área afectada durante la inspiración. La percusión puede ser
apagada sobre el pulmón afectado, pero con una resonancia aumentada y no
mermada (lo que la distingue de un embalse pleural). Aunque estos signos son
relevantes, resultan insuficientes para diagnosticar o descartar una neumonía;
de hecho, en estudios se ha demostrado que dos médicos pueden llegar a diferentes
conclusiones sobre el mismo paciente.
Causa
La neumonía puede ser
causada por varios agentes etiológicos:
- Múltiples bacterias, como Neumococo (Streptococcus pneumoniae)
- Distintos Virus.
- Hongos, como candida.
En recién nacidos las
neumonías suelen ser causadas por: Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus
aureus y ocasionalmente bacilos Gram. negativos. En lactantes (niños de 1 mes a
2 años) y preescolares (niños de 2 años a 5 años): el principal patógeno bacteriano
es el Streptococcus pneumoniae, además ocasionalmente es causada por la Chlamydia trachomatis y
por el Mycoplasma pneumoniae. En niños mayores de 5 años: Streptococcus
pneumoniae y Mycloplasma pneumoniae.
Signos y síntomas
Los siguientes síntomas pueden
estar relacionados con la enfermedad:
- Generalmente, es precedida por una enfermedad como la gripe o el catarro común.
- Fiebre prolongada por más de tres días, en particular si es elevada.
- La frecuencia respiratoria aumentada: recién nacidos hasta menos de 3 meses >60 por minuto, lactantes >50 por minuto, preescolares y escolares >40 por minuto, adultos >20 por minuto.
- Se produce un hundimiento o retracción de las costillas con la respiración que se puede observar fácilmente con el pecho descubierto.
- Las fosas nasales se abren y se cierran como un aleteo rápido con la respiración. (principalmente se da en niños).
- Quejido en el pecho como asmático al respirar.
- Las personas afectadas de neumonía a menudo tienen tos que puede producir una expectoración de tipo muco-purulento (amarillenta), fiebre alta que puede estar acompañada de escalofríos. Limitación respiratoria también es frecuente así como dolor torácico de características pleuríticas (aumenta con la respiración profunda y con la tos). También pueden tener hemoptisis (expectoración de sangre por la boca durante episodios de tos) y disnea. Suele acompañarse de compromiso del estado general (anorexia, astenia y adinamia).
- Al examen físico general es probable encontrar taquicardia, taquipnea y baja presión arterial, ya sea sistólica o diastólica.
- Al examen físico segmentario, el síndrome de condensación pulmonar es a menudo claro; a la palpación: disminución de la expansión y de la elasticidad torácica y aumento de las vibraciones vocales. A la percusión: matidez. A la auscultación: disminución del murmullo pulmonar, crepitaciones y/o soplo tubario.
- El paciente infantil tiene la piel fría, tose intensamente, parece decaído, apenas puede llorar y puede tener convulsiones, se pone morado cuando tose, no quiere comer (afagia), apenas reacciona a los estímulos. El cuadro clínico es similar en el paciente adulto.
- En adultos sobre 65 años es probable una manifestación sintomática muchísimo más sutil que la encontrada en personas jóvenes.
Fuentes
Atelectasia
La atelectasia: es la disminución del
volumen pulmonar. Se debe a la restricción de la vía aérea (atelectasia
restrictiva) o a otras causas no restrictivas (atelectasia no restrictiva) como
por ejemplo pérdida de surfactante, que es una sustancia que impide el colapso
de los alvéolos.
Debido a la restricción
bronquial, el aire no fluye al tejido pulmonar. El aire que inicialmente estaba
en los alvéolos, se
reabsorbe o pasa a los alvéolos vecinos a través de los poros de comunicación
entre las paredes alveolares. La consecuencia es que esa zona de pulmón se va
retrayendo y colapsando. Se acumulan en ella las secreciones y la evolución
espontánea sin tratamiento de esta zona es el deterioro irreversible del tejido
pulmonar.
La atelectasia es debida
a diferentes enfermedades
pulmonares o extrapulmonares, por lo que más que una enfermedad en sí, es una
manifestación de una patología pulmonar subyacente.
Etiología
La atelectasia puede ser
producida por múltiples causas. Los pulmones pueden dejar de airearse por:
Obstrucción bronquial intraluminal: Debido
a un cuerpo extraño, muy frecuente en niños, pero también a tapones mucosos
producidos en enfermedades como:
· Neumonía y
neumonitis.
· Tuberculosis.
Compresión extrínseca del bronquio.
· Adenopatías: De
procesos infecciosos agudos, tuberculosis y tumores malignos.
· Malformaciones vasculares: anillos
vasculares y aneurismas.
· Neoplasias: Tumores mediastínicos y cáncer
de pulmón.
· Malformaciones congénitas.
· Neumotórax.
Contracción o cicatrización
pleuropulmonares:
· Tuberculosis.
· Traumatismo torácico.
· Alteraciones neuromusculares: Como la
enfermedad de Duchenne.
Que es una enfermedad hereditaria con un patrón de herencia de tipo recesivo ligado al cromosoma X, por lo
que es mucho más común en hombres que en mujeres. Es la distrofia muscular más común.
· Cirugía torácica: Cursa con inmovilización
del tórax asociada a la sedación y al dolor, así como con aumento de las
secreciones. Es la causa más frecuente de atelectasias.
Sintomatología
La atelectasia puede
producir diferentes síntomas
y signos como:
- Disnea: Es una dificultad en la respiración o sensación de ahogo.
- Dolor torácico.
- Neumonía: Es una complicación infecciosa de la atelectasia que se instaura rápidamente.
- Hipoxemia: Es una disminución del oxígeno en sangre debido a la falta de intercambio gaseoso en el pulmón que sufre la atelectasia. Se manifiesta como cianosis que es una coloración azulada o violácea de la piel, sobre todo de labios y dedos.
- Taquicardia e hipotención
Fuente
Contusión pulmonar
Una contusión pulmonar es una contusión
(golpe) al pulmón,
causada por un traumatismo torácico. Como resultado de los
daños a los capilares, la sangre y otros
líquidos se acumulan en el tejido pulmonar. El exceso de líquido interfiere con
el intercambio de gases, que podría dar lugar a
niveles inadecuados de oxígeno (hipoxia). A diferencia de la laceración pulmonar, otro
tipo de lesión pulmonar, la contusión pulmonar no se trata de un corte o
desgarro del tejido pulmonar.
Una contusión pulmonar
generalmente es causada por un traumatismo directo, pero
también puede ser el resultado de lesiones
producidas por una explosión o por ondas de choque
asociadas a un traumatismo penetrante.
El diagnóstico
se realiza estudiando la causa de la lesión, realizando exámenes físicos y radiografías de
tórax. Los síntomas típicos incluyen efectos directos de traumas
físicos, como dolor en el pecho y tos con sangre,
así como señales de que el cuerpo no recibe suficiente oxígeno, como la cianosis.
La contusión con frecuencia se cura por sí sola. A menudo no se necesita más
que oxígeno suplementario y una atención constante; sin embargo, pueden ser
requeridos cuidados intensivos. Por ejemplo, si la
respiración se ve gravemente comprometida, puede ser necesaria la ventilación mecánica. La transferencia de fluidos corporales
puede ser necesaria para asegurar un volumen adecuado de la sangre, pero esta
operación es realizada con sumo cuidado, pues la sobrecarga de
líquidos puede empeorar el edema pulmonar, trayendo consecuencias fatales.
La gravedad de una
contusión puede variar. Un golpe pequeño puede tener poco o ningún impacto en
la salud del paciente. Sin embargo, la contusión pulmonar es el tipo más común
de un traumatismo torácico potencialmente fatal. Ocurre en un 30 a 75% de las lesiones
graves en el pecho. Con una tasa estimada de mortalidad de 14 a 40%, la contusión
pulmonar juega un papel clave en determinar si una persona va a morir o va
sufrir graves efectos nocivos como resultado de un trauma. Aunque las lesiones
que la acompañan son a menudo la causa de la muerte, la contusión pulmonar, se
cree, es su causa directa en un 25
a 50% de los casos. Los niños
presentan un riesgo especialmente alto ante la lesión, debido a que la relativa
flexibilidad de sus huesos impide a la pared del pecho absorber la fuerza del
impacto, causando que esta se transmita casi en su totalidad a los pulmones.
La contusión pulmonar se
asocia con complicaciones como la neumonía
y el síndrome de distrés respiratorio,
y puede causar a largo plazo incapacidad respiratoria.
Fuente
Hemotórax
El hemotórax es la presencia de sangre en la cavidad
pleural.
Generalmente está causado por lesiones torácicas,
(arterias)pero puede haber otras causas, tales como cáncer
pulmonar o pleural, o incluso cirugías
torácicas o del corazón
En una lesión traumática
con un objeto contundente, una costilla puede herir parte del tejido del pulmón o de una arteria,
causando que la sangre entre en el espacio pleural, en el caso de una lesión
cortopunzante o una herida de bala,
puede haber compromiso de pulmón. Un hemotórax puede ir asociado con un neumotórax
(entrada de aire en el espacio pleural), y dependiendo de la cantidad de
sangre, el hemotórax puede complicarse con un estado de shock.
Los síntomas del
hemotórax son: dificultad para respirar, dolor torácico, ansiedad
o inquietud, y frecuencia cardíaca acelerada. El médico puede confirmar su diagnóstico
con un examen físico que puede revelar una disminución de ruidos respiratorios,
la aparición de matidez a la percusión, o por medio de una radiografía
de tórax.
Fuente
Tórax Flácido
Fractura de más de 3 o 4 costillas en 2 lugares de su longitud (4° a 7° costilla).
Epidemiología:
Grupos de edad entre los 40 – 49 años.
Mayor incidencia en personas del sexo masculino.
Está relacionado con contusión pulmonar, neumotórax, hemotórax, hemoneumotorax.
Etiología:
Caídas de grandes alturas.
Accidentes automovilísticos (trauma cerrado o contuso).
Traumas abiertos o penetrantes
Colisión contra objetos fijos.
Compresión súbita.
Signos y síntomas
Dificultad respiratoria.
Respiracion entrecortada, superficial, paradójica.
Hipoxia.
Taquicardia.
Taquipnea.
Cianosis.
Equimosis en el sitio del trauma.
Dolor abdominal referido.
Movimiento paradójico.
Crepitación ósea.
fuente
Piotórax
Acumulación de pus en la pleura
Quilotórax
Entendemos por quilotórax la presencia de contenido de origen linfático (linfa)
en la cavidad pleural. Es una enfermedad poco frecuente y puede ser primario
(de causa desconocida, como la mayoría de los que aparecen en los recién
nacidos) o secundario: generalmente en niños mayores y tras traumatismos,
intervenciones quirúrgicas, compresiones de la vena cava superior, infecciones
mediastínicas o tumores intratorácicos. Es más frecuente en varones y en el
lado derecho, siendo excepcionales los casos bilaterales.
El acúmulo de linfa en la cavidad pleural comprime el
pulmón y puede llegar a desplazar el mediastino y comprimir el pulmón
contralateral resultando de este modo una dificultad respiratoria que puede ser
grave. La linfa no recuperada en el sistema sanguíneo general determina una
pérdida de proteínas y grasas que condiciona un grado variable de desnutrición.
Estos dos procesos condicionan la forma de presentación de la enfermedad: dificultad respiratoria, aumento de
la frecuencia respiratoria (taquipnea), coloración azulada de la piel y mucosas
(cianosis) son frecuentes. La dificultad para tragar (disfagia) es consecuencia
del desplazamiento del mediastino.
Fuente
Derrame Pleural
El derrame pleural es un acumulación patológica
de líquido en el espacio pleural.
También se le conoce como Pleuresía o Síndrome de Interposición Liquída.
Fisiopatología
En condiciones
fisiológicas existe una escasa cantidad de líquido pleural de no más 10-15 ml
en cada hemitórax, que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas
pleurales que delimitan la cavidad pleural. Existe un trasiego fisiológico de
líquido que se filtra, pero cuando hay un desequilibrio entre la formación y la
reabsorción se produce el derrame pleural. Tanto la pleural visceral como la
parietal tienen irrigación sanguínea dependiente de la circulación sistémica,
pero difieren en el retorno venoso. Los capilares de la pleura visceral drenan
en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena
cava.
El líquido puede tener
dos orígenes distintos, puede ser el resultado de un exudado
o de un transudado.
El transudado se da en
casos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)en un
40-72%, mientras que el exudado es más frecuente en cuadros paraneumónicos
(50-70%), neoplasias
(42-60%) y tuberculosis (23,5%)[1]
Hidrotórax (trasudados)
Se dan principalmente en
la ICC, el 80%
son derrames bilaterales. Otras causas son la cirrosis hepática, la insuficiencia renal crónica, el síndrome nefrótico, la diálisis peritoneal...
El líquido del hidrotórax
tiene un pH
neutro, se caracteriza por tener menor densidad y menor concentración de proteínas,
mientras que aumentan las LDH.[2]
Las efusiones
trasudativas y exudativas de la pleura se diferencian comparando la bioquímica
del líquido pleural de aquellos de la sangre. De acuerdo al meta-análisis,
dichas efusiones exudativas pleurales necesitan al menos uno de los siguientes
criterios:[3]
1.
Proteína en el fluido pleural >2,9 g/dL (29 g/L)
2.
Colesterol en el fluido pleural >45 mg/dL (1,16 mmol/L)
3.
LDH en el fluido pleural >60 % del límite superior del suero
Su clínica
dependerá en gran medida de la enfermedad de base. Habitualmente cursan con disnea, ortopnea,
nicturia
y edemas maleolares. Sus signos más
característicos son la matidez a la percusión y la disminución
tanto del murmullo vesicular como de
las vibraciones vocales.
Exudados
Las causas que producen
el exudado pueden tener diversos orígenes:
- Pulmonar: carcinoma, inflamación, linfoma, metástasis, infarto, traumatismo, Neumonía,Embolismo Pulmonar, empiema, tuberculosis, infecciones por virus, hongos, riketsias o parásitos y enfermedades del tejido conectivo[4]
- Extrapulmonar: idiopático, cirrosis, LES, pancreatitis, absceso subfrénico, embarazo, uremia, exposición a asbestos, sindrome de Meigs, quilotórax, sarcoidosis, reacción a fármacos y postinfarto del Miocardio[5]
En su clínica,
predominan dolor, tos, disnea, cianosis,
fiebre
y taquicardia.
Sus signos son similares a los del hidrotórax, disminución de las vibraciones
vocales y del murmullo vesicular y matidez.
centesis
Se indica en derrames
pleurales de etiología desconocida y con más de 1 cm hasta la pared. Su
realización nos permite analizar el líquido:
- Parámetros bioquímicos: proteínas, LDH, albúmina, pH, glucosa y ADA.
- Recuento y la fórmula: hematíes, linfocitos y neutrófilos.
- Cultivos anaerobios y aerobios: En neumonías nosocomiales aparecerán estafilococos, Gram negativos, mientras que en las adquiridas serán aerobios Gram positivos.
- Citología, cuya sensibilidad es del 40-87%.
En casos de derrame
masivo, el mediastino
puede ser empujado por la presión ejercida por el líquido.
Fuentes
Asma
Es una enfermedad
crónica del sistema respiratorio caracterizada por vías aéreas hiperreactivas
(es decir, un incremento en la respuesta broncoconstrictora del árbol bronquial).
Las vías aéreas más finas disminuyen ocasional y reversiblemente por contraerse
su musculatura lisa o por ensanchamiento de su mucosa al inflamarse y producir
mucosidad, por lo general en respuesta uno o más factores desencadenantes como
la exposición a un medio ambiente inadecuado (frío, húmedo o alergénico), el
ejercicio o esfuerzo en pacientes híper-reactivas, o el estrés emocional. En
los niños los desencadenantes más frecuentas son las enfermedades comunes como
aquellas que causan el resfriados común.
La neumonia se puede saber por el estertor?
ResponderEliminarCuando una persona tiene neumonía, los pulmones no pueden funcionar tan bien como lo hacen habitualmente. Porque este tipo de infección produce una secreción y mucosidad que bloquean los alvéolos. Esto hace que sea más difícil para el oxígeno llegar a los pulmones, donde puede pasar hacia la sangre. La persona aún puede respirar, pero probablemente tiene más dificultad para hacerlo, especialmente si la neumonía afecta ambos pulmones. Y estas secreciones y mucosidades hacen que se produzcan estertores característicos en la neumonía.
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