El examen abdominal varía según las molestias que
sufre el paciente y el proceso patológico que se investiga.
El objetivo principal de este examen es comprobar que
no hay tumor abdominal y que las vísceras no están aumentadas de volumen o en
posición anormal.
Lo fundamental para el examen es que el paciente esté
relajado y sin molestias. Cabeza y rodillas deben estar apoyadas en ligera
flexión; las manos deben hallarse a los lados. Para lograr una perfecta
relajación tiene importancia proteger adecuadamente las partes desnudas,
especialmente en la mujer.
Inspección
Se observa el contorno general del abdomen, la
presencia o ausencia de venas distendidas y los movimientos respiratorios. El
ombligo normal está ligeramente retraído e invertido. La eversión umbilical
puede ser signo de distensión o líquido intraabdominal. Tiene importancia la
presencia, el carácter y la posición de cicatrices abdominales. Las hernias
ventrales o la diástasis de los músculos rectos pueden manifestarse indicando
al paciente que levante la cabeza o haga esfuerzo en forma que aumente la
tensión intraabdominal.
Auscultación
Esta debe realizarse antes de la palpación y en esta
buscamos los ruidos peristalticos normales y se debe de realizar la
auscultación con una duración de un minuto en cada parte.
Palpación
Es lo fundamental del examen abdominal corriente. Son
esenciales una buena relajación y la cooperación del interesado. En primer
lugar, se percibirá el tono del músculo recto mediante ligera presión de la
mano apoyada de plano contra el abdomen.
Luego se procederá a palpar
cuidadosamente los cuatro cuadrantes del abdomen, con la superficie flexora de
la palma y los dedos en contacto con el abdomen, y el antebrazo y la mano
paralelos al mismo. Si los músculos abdominales presentan resistencia y se
sospecha espasmo involuntario, hay que comprimir con cuidado la palma de la
mano contra el músculo recto mientras se indica al paciente que respire
profundamente con la boca abierta. El espasmo y la rigidez voluntarios
desaparecerán durante la espiración.
Estructuras del Abdomen
Hígado
El hígado no puede palparse, pero en personas delgadas
puede percibirse a nivel del borde costal. Un hígado palpable no es
necesariamente patológico. La palpación se efectúa como sigue: los dedos del
examinador se colocan planos sobre la pared abdominal inmediatamente por debajo
del borde costal y se deprimen con los dedos de la otra mano. Se indica al
paciente que respire profundo y los dedos que palpan se comprimen con cuidado
hacia adentro y arriba para que palpen el hígado cuando desciende con la
respiración. La maniobra se repite variada veces; si no se percibe el borde, el
hígado probablemente no está aumentado de volumen. La palpación por fuera del
músculo recto permitirá identificar un borde de hígado que de otra manera
quedaría enmascarado por el espasmo voluntario de dicho músculo.
La percusión debe iniciarse en la línea axilar
anterior a nivel aproximadamente del cuarto espacio intercostal, siguiéndola
hacia abajo hasta que la nota resonante del pulmón quede substituida por la
macicez hepática. Luego se sigue dicha macicez hasta que quede substituida por
el timpanismo de los gases intestinales. La zona de macicez hepática se
extiende desde el quinto espacio intercostal hasta el borde costal.
Vesícula Biliar
La vesícula biliar normal no puede palparse. Una
vesícula biliar distendida puede percibirse inmediatamente por debajo del borde
inferior del hígado, aproximadamente a nivel del borde externo del músculo
recto del abdomen.
Bazo
Normalmente el bazo no es palpable. Se busca colocando
la mano izquierda por detrás en el flanco, debajo del borde costal en la línea
axilar media. Se indica al paciente que respire profundo y se insinúan con
cuidado los dedos en el cuadrante superior izquierdo del abdomen.
Esta maniobra
debe repetirse dos o tres veces. Si no hay percepción, el bazo probablemente no
está muy aumentado de volumen. Si hay razones para sospechar una ligera
hipertrofia esplénica, hay que repetir la palpación con el paciente vuelto
sobre el lado derecho. Estando el paciente acostado, se ponen el brazo y puño
izquierdos debajo de él; entonces gira hacia adelante y extiende el raquis
facilitando la palpación del bazo.
La percusión puede ser útil. Normalmente la macicez
esplénica se extiende en la línea axilar media desde la novena a la undécima
costillas; esta zona muchas veces está enmascarada por el gas contenido en
estómago o intestino de manera que la percusión no suele merecer confianza a
menos que el bazo esté netamente hipertrofiado. Una zona matidez que se
extiende por encima de la novena costilla y por debajo de la undécima en la
línea axilar media izquierda es signo de hipertrofia esplénica.
Riñones
El riñón izquierdo se palpa con la mano derecha,
mientras la mano izquierda comprime el flanco desde atrás, desplazándolo hacia
arriba. La maniobra es similar a la de la palpación esplénica, pero la mano
izquierda se coloca algo más hacia abajo y la mano derecha algo más hacia la
línea media. Esta maniobra se repite en el lado derecho; pero aquí se coloca
detrás la mano izquierda y la palpa es la derecha. El polo inferior del riñón
derecho muchas veces es palpable como masa lisa redondeada que con la
respiración se desplaza hacia abajo. El riñón izquierdo no se palpa a menos que
esté aumentado de volumen o en posición anormalmente baja.
Vejiga Urinaria
Si la vejiga urinaria está llena, puede palparse
inmediatamente por encima de la sínfisis pubiana como una masa sensible, lisa,
de forma ovoide. La presión ejercida sobre la misma despertará ganas de orinar.
La palpación permitirá delimitar la forma ovoide de la vejiga distendida, sin
dejar duda acerca de Su naturaleza.
Colon
El colon ascendente, el ciego, el colon descendente y
el sigmoides muchas veces pueden palparse. El ciego y el colon derecho se perciben
en el cuadrante inferior derecho como una masa redondeada, blanda, ligeramente
sensible. En el curso de la palpación el paciente puede experimentar pequeños
espasmos; quizá se perciba peristaltismo audible y la masa palpable
desaparezca. El sigmoides muchas veces se percibe como estructura tubular, de
cierta firmeza, estrecha, que se extiende hacia abajo a lo largo del cuadrante
inferior hacia el pelvis.
Valoración de una masa abdominal
El examinador ha de tener la seguridad de que lo que
parece una masa abdominal no es una estructura normal. En este punto caben
muchos errores. La vejiga distendida, el útero grávido, el borde resistente del
músculo recto del abdomen, el promontorio del sacro y la aorta tortuosa y
dilatada de una hipertenso, todas estas estructuras han sido consideradas
erróneamente como tumores abdominales de etiología diversa. Quizá sea necesario
el sondeo para excluir una vejiga distendida. Hay que pensar en el embarazo
siempre que haya un tumor en la parte media del abdomen femenino, aunque los
síntomas puedan ser extraordinariamente vagos. En pacientes delgados puede
palparse el promontorio del sacro y considerarse erróneamente un tumor de la
línea abdominal media, sobre todo por cuanto es sensible a la palpación. Una
masa de localización imprecisa carece de significado a menos que haya motivos
para sospechar lesión noeplásica de los ganglios aórticos.
La contracción voluntaria del músculo recto, sobre
todo en pacientes obesos, suele producir un tumor epigástrico manifiesto.
Hígado aumentado de volumen
La inspección puede revelar el contorno de un hígado
hipertrofiado que se extiende por abdomen superior derecho y epigastrio. Un
hígado hipertrofiado es fácil de descubrir por palpación cuando el paciente
está bien relajado y no hay distensión abdominal. El dato diagnóstico
característico es el borde netamente palpable. Puede ser romo en caso de
cirrosis, o irregular y nodular si la hipertrofia depende de carcinoma. En
personas delgadas a veces el borde nodular de dureza pétrea de un cáncer
metastático se puede delinear con tanta precisión que no queda duda alguna
acerca del diagnóstico. El aumento de volumen del hígado por debajo del reborde
costal puede confirmarse por percusión y dibujándolo con lápiz dermográfico. Es
costumbre estimar la distancia entre el borde del hígado y el borde costal en
la línea mamaria como índice aproximado del grado de hipertrofia hipática.
Si el hígado está aumentado de volumen, hay que buscar
indicios de ictericia en la conjuntiva. Se examinará cuidadosamente la piel en
busca de excoriaciones características del rascado por prurito, de ictericia y
de angiomas en araña. Estos angiomas se observan en la pared torácica anterior
en forma de finas estructuras vasculares de color rojo vivo que se ramifican
irradiando desde el punto central. Las manos pueden tener el enrojecimiento
característico en las eminencias tenar e hipotenar, o puede haber venas
abdominales dilatadas.
Vesícula biliar aumentada de volumen
La vesícula biliar aumentada de volumen se palpa como
tumor redondeado liso en el cuadrante superior derecho. Suele hallarse
inmediatamente por fuera del borde externo del músculo recto, pero son muchas
las variaciones al respecto. Puede estar más lejos, en el flanco, o más cerca,
en el epigastrio. Su borde inferior es neto, liso y redondeado; el superior no
puede definirse, ya que se desvanece debajo del borde costal o uniéndose con el
del hígado.
Una vesícula biliar aumentada de volumen y muy
sensible a la palpación es característica de colecistitis aguda.
En presencia de obstrucción por cálculo biliar, la
vesícula suele estar por haber sufrido colecistitis recurrentes, y no se halla
en condiciones de dilatarse. Este dato es muy útil, pero no son raras las
excepciones.
Bazo aumentado de volumen
El único signo neto de bazo ligera o moderadamente
aumentado de volumen puede ser un impulso percibido por las puntas de los dedos
que palpan cuando el paciente inspira. La percusión puede confirmar la
presencia de cierta hipertrofia esplénica. En caso de aumento considerable de
volumen del órgano, se percibe fácilmente extendido a lo largo del cuadrante
superior izquierdo. En el borde puede descubrirse una muesca neta. Esta
denominada "muesca esplénica" es signo diagnóstico importante, pero
en muchos casos imposible de identificar.
Si se sospecha esplenomegalia, hay que buscar los
signos físicos de "hiperesplenismo". Investíguense conjuntivas,
mucosas y piel en busca de palidez, púrpura o ictericia.
Riñón aumentado de volumen
El polo inferior del riñón derecho muchas veces
resulta palpable. El riñón izquierdo, cuando es palpable, está aumentado de
volumen o desplazado hacia bajo. Un riñón aumentado de volumen se identifica
por su posición posterior; la mano que palpa debe llegar a la profundidad del
abdomen antes de percibir su borde redondeado. El órgano desciende bien con la
respiración y luego se desliza entre las manos que palpan cuando el paciente
espira. A veces puede percibirse la forma de habichuela que tiene un riñón
aumentado de volumen. Si la mano situado en el flanco se eleva, el impulso es
transmitido al riñón y puede percibirlo fácilmente la mano abdominal. Este
signo es particularmente útil para distinguir entre un riñón hidronefrótico
aumentado de volumen y sensible, y una vesícula biliar sensible y dilatada.
El aumento de volumen de ambos riñón hará sospechar
enfermedad poliquística congénita. Un aumento renal netamente anterior suele
depender de enfermedad neoplásica. El órgano parece conservar su situación posterior
incluso en caso de gran aumento de volumen por hidronefrosis. En contraste con
una lesión esplénica o hepática, suele haber timpanismo por encima de la masa
renal, gracias a la presencia del colon.
Diferencia entre el bazo y el riñón izquierdo
Puede haber confusión entre una hipertrofia intensa
del bazo y un riñón netamente aumentado de volumen. En general, el bazo es
órgano anterior, el riñón es posterior. El borde libre del bazo es más agudo
que el del riñón, y siempre se halla en dirección más hacia abajo. Palpando
cuidadosamente el flanco puede percibirse una falta de sustancia entre el borde
posterior del bazo y el grupo de músculos erectores de la columna vertebral;
esto resulta imposible en caso de aumento de volumen del riñón.
Abdomen Agudo
En caso de "abdomen agudo", el diagnóstico
preciso requiere valorar cuidadosamente todas las probabilidades.
Inspección
Observese la posición que adopta el paciente. En caso
de cólicos intensos, no podrá quedarse acostado y tranquilo; sí hay infección
peritoneal estará inmóvil con sus rodillas flexionadas a pesar el intenso
dolor. Obsérvese el expresión de su cara y la frecuencia respiratoria. Vigilese
en particular la separación de los músculos rectos, la ausencia de los
movimientos respiratorios normales y el peristaltismo visible.
Auscultación
El examinador debe conocer bien los sonidos
peristálticos normales. Cuando se sospecha abdomen agudo, el peristaltismo
puede estar aumentado, disminuido o ausente. Se admite que no hay peristaltismo
cuando no pueden percibirse ruidos peritoneales auscultando durante varios
minutos. La ausencia de peristaltismo significa que hay íleo paralítico por
irritación peritoneal difusa. El peristaltismo aumentado suele manifestarse en
tres formas:
1. El Borborigmo
intenso y casi constante que varía de intensidad para sin caracteres definidos
se observa en la gastroenteritis aguda o en los trastornos digestivos por
transgresiones dietéticas. Este tipo de peristaltismo no tiene ritmo definido y
presenta variaciones sin relación alguna con las molestias intestinales del
paciente.
2. Menos
comunes, pero mucho más importantes, son los ruidos producidos por las
contracciones rítmicas de los intestinos en la obstrucción mecánica aguda. En
este el vientre está silencioso entre los períodos de cólico, cuando se
perciben borborigmos de intensidad creciente; llegan hasta un máximo para
disminuir luego gradualmente hasta que sólo perciben unos pocos retintines
ligeros. El paciente percibe los espasmos dolorosos que aumentan y cesen con la
actividad peristáltica. Una vez oído, el crescendo peristáltico rítmico de la
obstrucción mecánica aguda no puede confundirse.
3. En la
obstrucción parcial crónica del intestino delgado bajo y en las fases de
recuperación de una inflamación peritoneal difusa se perciben gorgoteos sonoros
y ruidos de retintin cuando pasa asas dilatadas y llenas de líquido sufren
contracciones periódicas. Este tipo de peristaltismo no tiene carácter rítmico;
a veces se acompaña de contracciones abdominales.
Palpación
Se comienza por indicar al paciente que tosa. En caso
de inflamación peritoneal aguda esto suele despertar un brusco dolor abdominal
agudo localizado en la zona afectada. Es extraordinariamente importante
investigar este "dolor por la tos" y hacer que el paciente indique
con un dedo el punto exacto donde le duele. Esto localiza la zona de
inflamación antes que el examinador llegue a tocar el abdomen. Por lo tanto,
podrá dejar la palpación de esta zona para cuando esté completado el examen del
resto del abdomen.
Descubrimiento de un espasmo y distinción entre
espasmo voluntario e involuntario. Es esencial no causar molestia al paciente.
Las manos del examinador han de estar calientes.
La rigidez
total de ambos rectos indica irritación peritoneal difusa. El espasmo
segmentario de un recto se encuentra al comienzo de la peritonitis. Sin
embargo, como no hay compartimientos que limiten el desplazamiento del líquido
peritoneal hacia un lado del abdomen, la rigidez amplia que afecta a un músculo
recto en toda su longitud, con flaccidez completa del otro, no puede depender
de peritonitis o irritación peritoneal. La rigidez unilateral amplia es de
origen reflejo y se observa acompañado al dolor renal agudo.
La
palpación simultánea d ambos músculos rectos tiene valor para determinar el
grado y carácter del espasmo abdominal.
Limitación
de la zona de hipersensibilidad. La hipersensibilidad causada por trastornos
como la apendicitis aguda o la colecistitis aguda se halla localizada
estrictamente a la zona inmediata al órgano interesado, a menos que haya
peritonitis que se esté extendiendo. Esta observación sólo puede lograrse
efectuando palpación cuidadosa y delicada con un solo dedo. La palpación con
toda la mano puede dar una falsa impresión de zona de hipersensibilidad, ya que
no permite la localización precisa. Para localizar la hipersensibilidad también
puede utilizarse la percusión ligera del abdomen.
Descubrimiento
de una masa. Una vez el examinador ha localizado exactamente la topografía de
la zona dolorosa sin causar dolor. Ha determinado, asimismo, de presencia e
intensidad del espasmo muscular. Después intenta palpar el abdomen más
profundamente; la rigidez verdadera de la musculatura lo hará imposible. Puede
ser extraordinariamente difícil identificar órganos o masas, incluso en
ausencia de rigidez, si hay hipersensibilidad exquisita. Sin embargo, por
palpación muy delicada sin causar tanto dolor que produzca espasmo voluntario,
el clínico experimentado puede delinear perfectamente los bordes de masas
dolorosas, como una vesícula biliar a tensión o un absceso apendicular.
Siempre
será bueno palpar el vientre agudo por segunda vez después que el paciente ha
recibido morfina, y de nuevo en la mesa de operaciones después de la inducción
anestética. Observando esta regla muchas veces se descubrirán masas que habían
pasado inadvertidas. También permite valorar de manera más precisa la índole de
las masas ya descubiertas.
Percusión
del abdomen
La
percusión delicada es útil para localizar una zona de hipersensibilidad. A
veces también revela una zona inesperada de macicez coincidiendo con
hipersensibilidad; esto hará sospechar una masa hasta entonces inadvertida que
desplaza los intestinos. Los signos de desplazamiento de la macicez dentro del
abdomen pueden establecer el diagnóstico de hemorragia intraabdominal y otros.
Pruebas Especiales
Existen cierto número de pruebas especiales que en
casos determinados pueden ser muy útiles para aclarar el diagnostico.
Dolor de Rebote. Este signo se descubre ejerciendo
presión intensa sobre el vientre en un lado lejos de la zona donde se sospecha
un proceso inflamatorio agudo, y luego suprimiendo bruscamente tal presión.
Cuando la pared abdominal regresa rápidamente a su posición normal, el paciente
percibe un dolor agudo en la zona donde se ejerció la presión o bien a nivel
del proceso inflamatorio. El dolor de rebote referido al lado opuesto, que es
el de la lesión, constituye un dato confirmatorio de irritación peritoneal
aguda localizada a la zona dolorosa. Tiene igual significado que el dolor al
toser y merece mayor confianza, ya que se observa en oasos en que la tos no
provoca molestias.
El dolor de rebote referido al punto donde se ejerció
la presión en una zona cualquiera del abdomen indica irritación peritoneal
difusa. En caso de peritonitis difusa no procede utilizar esta maniobra, que
resulta muy dolorosa para el paciente. En caso dudosos, sobre todo en pacientes
obesos fuertemente musculados y que tienen epiplón grueso, este signo tiene
gran valor para determinar la extensión de un proceso inflamatorio.
Prueba del psoas iliaco. El
paciente intenta flexionar Su muslo contra una ligera presión ejercida por la
mano del examinador. Se produce dolor sí hay un proceso inflamatorio en
contacto con el músculo psoas. Pueden descubrirse grados ligeros de irritación
haciendo que el paciente descanse sobre el lado opuesto y extiende por completo
el muslo del lado afectado.
Prueba del Obturador. Se flexiona el muslo en
ángulo recto y luego se gira hacia afuera y adentro. Puede despertarse dolor
hipogástrico sí hay una masa inflamatoria en contacto con el músculo obturador
interno. El signo puede ser positivo en caso de apendicitis pelviana o de
acumulación de líquido o sangre en la pelvis.
Percusión de la pared torácica anterior baja con el
puño. Puede obtenerse resultado positivo en diversos procesos, incluyendo la
hepatitis aguda. El signo es positivo en presencia de colecistitis aguda. Es
dato accesorio útil; sí es negativo, el examinador deberá tener cautela antes
de establecer el diagnóstico de inflamación abdominal aguda alta.
Signo del dolor contralateral. A veces
puede ser difícil distinguir entre un proceso torácico que causa dolor y
rigidez abdominales y un proceso inflamatorio en un cuadrante alto del abdomen.
La presión en un cuadrante alto del abdomen ejercida profundamente y en
dirección al lado afectado muchas veces produce dolor si la enfermedad es
intraabdominal; no lo causa si el proceso se halla por encima del diafragma.
Paro inspiratorio (Murphy). Es signo
excelente de colecistitis aguda. Se
dice al paciente que inspire profundamente y al mismo tiempo se ejerce presión
intensa contra la pared abdominal en la región de la vesícula biliar. Como el
hígado desciende, la vesícula es llevada en contacto de los dedos del
examinador. El paciente experimenta un dolor agudo y la inspiración se
interrumpe bruscamente.
Color
azulado del ombligo (Cullen).
Puede observarse tinte azulado de la piel del ombligo en caso de hemoperitoneo
extenso. El fenómeno fue descrito originalmente como signo de embarazo ectópico
roto. Puede observarse en cualquier proceso que cause salida de un volumen
considerable de sangre a la cavidad abdominal. Su ausencia no excluye la
hemorragia intraperitoneal.
Apendicitis
Agudo
Inflamación
aguda del apéndice cecal, que produce abdomen agudo en la fosa iliaca derecha.
Las
manifestaciones de esta enfermedad son innumerables. Puede simular casi todos
los demás procesos abdominales agudos. Las diferencias de localización del
apéndice, y de extensión e intensidad del progreso del proceso inflamatorio,
explican la gran variedad de síndrome clínicos.
Inspección
En las
primeras fases el paciente quizá no parezca muy enfermo. Se queja de dolor
persistente, que suele aumentar con el movimiento. Prefiere estar acostado y
quieto. Al levantarse o andar quizá se sostenga el lado derecho. Por inspección
del abdomen no se descubrirá anomalía alguna.
Auscultación
El
peristaltismo puede estar disminuido, pero suele ser normal.
Palpación
El dolor
producido por la tos se referirá al cuadrante inferior derecho. Palpando el abdomen
con un dedo se comprobará dolor bien localizado en el cuadrante inferior
derecho en la zona del punto de McBurney. Generalmente corresponde al punto
donde el paciente percibe el "dolor por la tos". Puede haber espasmo
voluntario del músculo recto derecho, pero no espasmo verdadero. La rigidez
indica inflamación peritoneal y no es signo de apendicitis que comienza.
Los
exámenes rectal y pelviano en las primeras etapas serán negativos. El único
dato físico neto en la apendicitis que comienza es el dolor localizado. Este
dato es tan seguro que el.dolor generalizado o difuso puede considerarse signo
seguro en contra del diagnóstico de apendicitis no complicada.
Colecistitis
Aguda
Inflamación de la vesícula
biliar.
Inspección
La
frecuencia respiratoria suele estar aumentada, a veces tanto que puede
sospecharse neumonía. Esta taquipnea puede atribuirse en parte a que la
vesícula aumentada de volumen y con inflamación aguda al respirar entra en
contacto con la pared anterior y aumenta el dolor. La respiración superficial y
rápida Lo evita y brinda al paciente alivio considerable.
La ligera
distensión del abdomen alto suele ser signo precoz y no depende de peritonitis.
Esta distención es atribuible al aire que ha deglutido el paciente considerando
erróneamente que tiene "gas en su estómago". Esta reacción es muy
común en caso de colecistitis aguda.
Auscultación
Prácticamente
siempre hay peristaltismo; puede ser muy activo. El abdomen silencioso suele
ser signo tardío e indica perforación de la vesícula. Si se observa en etapa
precoz, hay que sospechar úlcera duodenal perforada más que colecistitis aguda.
Los signos
de percusión con el puño y de paro inspiratorio suelen ser positivos. Ambos
pueden ser positivos en presencia de hígado doloroso por insuficiencia cardíaca
o hepatitis aguda. Indican que hay un proceso inflamatorio agudo en el abdomen
agudo; debe ponerse en duda el diagnóstico de colecistitis aguda si son
negativos.
Palpación
En las
primeras etapas de la enfermedad, la palpación con un dedo localizará el dolor
a nivel de la vesícula biliar. No hay rigidez, pero en muchos casos el espasmo voluntario
es tan intenso que hay que tener cuidado para excluir el espasmo muscular
verdadero. Una palpación cuidadosa, con precaución, generalmente permite
descubrir la masa muy dolorosa, tensa, piriforme, formada por la vesícula
aumentada de volumen. La identificación de la vesícula dolorosa por palpación
constituye el dato diagnóstico más seguro de colecistitis aguda.
Úlcera
gástrica o duodenal perforada
Los signos
físicos varían según la etapa de la enfermedad. El colapso puede dominar el cuadro
si el paciente se examina poco después de iniciado el proceso. El paciente
tiene color ceniza, sufre mareo, transpira y se queja de dolor epigástrico o
retrosternal intenso. Es común la hipotensión, pero la frecuencia del pulso
generalmente no es mayor de 100. Por examen físico los datos más manifiestos
son la retracción del epigastrio, la rigidez de manera de la musculatura
abdominal, el dolor generalizado, el dolor por tacto rectal y la ausencia de
peristaltismo.
El estado
del paciente parece haber mejorado si se observa algo más tarde o si el dolor
se alivió con medicación. Se recupera el color, para estado sincopal y la
presión sanguínea se normaliza. La frecuencia del pulso puede no estar muy
aumentada, pero generalmente el pulso rebota, es lleno y más rápido que al
comienzo del proceso cuando el paciente parecía hallarse en colapso. Un pulso
filiforme y muy rápido no es característico de peritonitis que comienza; es
signo tardío de la misma.
Hay que
insistir en cierto puntos como signos de perforación anterior libre de una
úlcera gástrica o duodenal. La rigidez es de madera. La retracción del
epigastrio por contracción de los rectos abdominales y del diafragma suele
observarse en personas delgadas. El abdomen parece tener una faja que lo comprime.
Puede estar disminuida o haber desaparecido la macicez hepática. El timpanismo
por delante del hígado tiene poco valor, ya que muchas veces depende de gas que
existe en asas de intestino delgado.
Pancreatitis
Aguda
Inflamación
aguda del páncreas. En las enfermedades pancreáticas los datos abdominales
pueden ser mínimos o incluso nulos, dada la posición protegida del páncreas
detrás del estómago, colon y epiplón gastrocólico. En la pancreatitis aguda
ligera el paciente tiene aspecto muy enfermo, pero el examen de abdomen a veces
sólo demuestra tensión dolorosa vagamente localizada en el epigastrio. En la
pancreatitis necrosante aguda el paciente puede estar en colapso con
irregularidades cardiacas que hagan sospechar oclusión coronaria. Al principio los
signos de peritonitis pueden faltar; cuando existen, indican que la enfermedad
está muy avanzada. El daño físico más fiel es el dolor profundo a nivel del
páncreas y cuadrante superior izquierdo. Es frecuente el edema de los flancos
en los casos más avanzados. Suele haber distensión abdominal y peristaltismo
disminuido o ausente. Por lo regular, la rigidez abdominal no es signo precoz.
Diverticulitis
Aguda
Divertículo:
es una dilatación sacular de algún tramo del tubo digestivo. La diverticulitis
es una inflamación de estos.
La
diverticulitis causa dolor difuso y suele haber signos de peritonitis local,
incluso en las primeras etapas de la enfermedad. Es frecuente descubrir una
masa palpable en el cuadrante inferior izquierdo o en la pelvis. Más raramente
produce obstrucción aguda del color, y estos signos y síntomas pueden o
distinguirse de los que se observan en caso de carcinoma cólico. Una masa
inflamatoria en el flanco o en la ingle puede ser producida por la perforación
de un divertículo. Este puede abrirse directamente en la vejiga urinaria.
Oclusión
Vascular Mesentérica
La
oclusión de los vasos mesentéricos, venosos o arteriales, se caracteriza por
contraste notable entre la gravedad de los síntomas y lo mínimo de los signos
abdominales. El síndrome suele consistir en dolor abdominal persistente e
intenso acompañado de signos variables de trastorno gastrointestinal, como
vómitos, diarrea o alteraciones de la función intestinal. Sin embargo, los
signos físicos en el abdomen se arecen bastante a los de la pancreatitis aguda,
con la cual suele confundirse la oclusión de los vasos mesentéricos. En las
primeras etapas no hay irritación peritoneal; muchas veces la única anomalía es
el dolor a la palpación profunda. El peristaltismo puede ser normal o
hiperactivo. El espasmo y la distensión son manifestaciones tardías que sólo
aparecen después de producirse gangrena del intestino con peritonitis.
El curso
de la enfermedad depende de la extensión y localización de la oclusión. Una
oclusión del tronco venoso principal hace que el paciente sufra hemorragia
masiva en el mesenterio, con choque y colapso rápidos. Las oclusiones de
grandes arterias también se acompaña de choque considerable. Sin embargo, con
oclusiones arteriales o venosas lo más frecuente es que el paciente sufra dolor
abdominal intenso y persistente, rebelde a las medidas generalmente empleadas
para aliviarlo, y con muy pocas anomalías perceptibles por examen abdominal. Un
aumento progresivo de la frecuencia del pulso y de la leucocitosis guían mejor
que los signos abdominales para sospechar la verdad del proceso. Finalmente
aparecen los signos de peritonitis.
Rotura
de un Aneurisma Abdominal
Un
aneurisma es una dilatación circunscrita a las paredes de una estructura
vascular, generalmente arterial o miocardica lesionada.
La rotura
ocurre hacia el espacio retroperitoneal, pero a menudo hay hemorragia hacia la
cavidad peritoneal o rara vez hacia una víscera o a la vena cava. Los signos
son los de un trastorno abdominal grave con dolor agudísimo y choque. La
irritación peritoneal puede ser mínima. Una masa pulsátil hacia el flanco y
abdomen inferior, junto con signos de choque y hemorragia, establecen el
diagnóstico. En contraste con el aneurisma disecante, los pulsos, por regla, no
están obliterados y sólo desaparecen como manifestación del choque profundo.
El
pronóstico, incluso con intervención quirúrgica, es grave, siendo de gran
importancia reconocer la lesión antes de la rotura.
Obstrucción
simple del intestino delgado
Los signos
físicos dependen de la causa y de la localización del proceso. En la
obstrucción simple aguda que se inicia en el intestino delgado y que depende de
una brida o de una hernia interna, el dato más digno de confianza es el tipo
característico de ruido peristáltico. La inspección demostrará que el paciente
sufre crisis intermitentes de cólicos, entre las cuales se siente perfectamente
bien. A veces puede observarse una onda peristáltica si la pared abdominal es
delgada y fláccida. Muy pronto la auscultación revelará el peristaltismo
rítmico clásico que va aumentando a medida que el paciente sufre el cólico.
Cuando el dolor cede, el peristaltismo también desaparece.
Entre las
crisis de dolor, el abdomen está silencioso o sólo se perciben unos pocos
ruidos de peristaltismo normal. La palpación puede descubrir dolor a nivel del
asa intestinal afectada, signo importante pero no obligado. El asa intestinal
afectada puede estar tan bien protegida de la mano que palpa, que al comienzo
de la enfermedad resulte imposible despertar dolor neto. En esta etapa inicial
una radiografía simple del abdomen suelen demostrar una asa de intestino
delgado dilatada.
En todos
los pacientes con obstrucción intestinal hay que examinar una y otra vez con
cuidado las zonas de posibles hernias.
Obstrucción
del Colon
La
obstrucción del colon suele depender de carcinoma, diverticulitis, invaginación
o vólvulo.
Invaginación
Suele
producirse en niños, pero se observa también en adultos, sobre todo en casos de
tumor benigno que da lugar a la investigación. Los signos físicos varían hasta
cierto grado según la etapa de la enfermedad. El dolor casi siempre es intenso,
pero no continuo. Entre las crisis dolorosas el paciente se acuesta y queda
inmóvil con las rodillas flexionadas. Suele haber cierta tendencia a síncope y
colapso, especialmente si el dolor es muy intenso y agotador. A veces pueden
observarse ondas peristálticas.
Un dato
físico notable, que suele permitir el diagnóstico seguro, es la presencia de
una masa abdominal en forma de salchicha. Se encuentra a cualquier nivel a lo
largo del colon, según la fase de la enfermedad. Siempre se percibirá si se han
eliminado heces sanguinolentos por el recto; puede resultar difícil de
demostrar si se halla debajo de un hipocondrio, a nivel de una flexura cólica.
Con frecuencia la palpación cuidadosa del cuadrante inferior derecho del
abdomen permite confirmar la sospecha; parecerá vacío por ausencia de ciego y
colon ascendente. En etapas más avanzadas la punta de la invaginación puede
resultar palpable en el recto. Es clásica la combinación de dolor abdominal
cólico, eliminación de sangre por el recto y percepción de una masa en forma de
salchicha dentro del abdomen.
Peritonitis
Inflamación
del peritoneo producidas por bacterias o sustancias irritantes, que se
introducen en la cavidad abdominal por una herida penetrante o por la
perforación de un órgano digestivo o reproductor.
La
peritonitis difusa aguda se manifiesta por signos tan importantes que procede
describirlos como una entidad nosológica.
El
paciente se ve grave y ansioso. El observador perspicaz descubrirá palidez
facial y un ligero movimiento de las alas de la nariz, incluso en las primeras
etapas del proceso. El pulso suele ser frecuente, casi siempre por encima de
100, lleno y saltón. En la peritonitis avanzada se vuelve débil, rápido y
filiforme. Sin embargo, se ven excepciones, y no hay que dejarse engañar por un
pulso lento. En el paciente de constitución fuerte quizá no esté perturbado el
sistema circulatorio por la infección y la pérdida de plasma a la cavidad
peritoneal, que produciría choque en una persona asténica y delgada.
El
paciente peritonítico está acostado, inmóvil, de preferencia en decúbito
lateral, con los muslos ligeramente flexionados para relajar la musculatura
abdominal. Cualquier movimiento resulta doloroso. Esta postura es la opuesta de
la que se observa en pacientes con cólicos abdominales, quienes no pueden
permanecer quietos durante las crisis de dolor.
La
observación del abdomen tiene gran importancia. Muy pronto se vuelve escafoideo
y retraído, sobre todo nivel del epigastrio. Este aspecto depende del espasmo
de los músculos rectos y de la limitación de movimientos del diafragma. El
abdomen no presenta los movimientos respiratorios normales; parece lleno, con
ligera prominencia del ombligo a medida que aparece la distensión; cuando es
intensa es rara y debe considerarse signo muy tardío o demostración de una
intestinal asociado.
Palpación
El grado
de rigidez muscular varía. Si la pared anterior de la cavidad peritoneal está
incluida en un proceso inflamatorio generalizado, la rigidez será de madera,
sin ceder para nada a la presión intensa. Esto ocurre incluso cuando el
paciente respira profundamente con la boca abierta. También puede observarse en
la apendicitis obstructiva con gangrena y perforación precores. La rigidez no
es signo precoz ni notable en la peritonitis que acompaña a la pancreatitis
aguda, aguda, ya que el proceso inflamatorio se origina en zonas profundas del
abdomen, y el epiplón puede proteger la pared abdominal anterior del líquido
peritoneal extravasado. En personas avanzada o debilitadas, incluso en
presencia de una perforación libre, puede ocurrir con alguna frecuencia que no
haya rigidez muscular intensa, simplemente a causa del poco tono muscular.
El dolor
en todo el abdomen, con dolor de rebote referido al punto donde se ejerce la
presión, es característico de la peritonitis difusa o generalizada. El dolor
por la tos no está netamente localizado, sino que tiende a referirse de manera
imprecisa al centro del vientre; investigar este signo puede causar gran
molestia. Después de administrar un sedente, y nuevamente después del periodo
de inducción anestésica, hay que repetir la palpación del abdomen, con
diagnóstico o sin él.
Percusión
Siempre
será cuidadosa y delicada, pues quizá permita limitar una masa imposible de
palpar a consecuencia del dolor y el espasmo. La percusión de la zona de
macicez hepática puede indicar la presencia de aire libre en la cavidad
peritoneal.
Auscultación
El abdomen
se vuelve rápidamente silencioso.
Abdomen
Operado
El examen
del abdomen operado se compara en varios aspectos con el examen del vientre
agudo. El descubrimiento de complicaciones y el cuidado del paciente dependen
de una buena interpretación del dolor, la tensión, el espasmo, el
peristaltismo, la distensión y los cambios de temperatura, pulso y respiración.
También hay algunas complicaciones más o menos peculiares de traumatismos
quirúrgicos, como retención urinaria, distensión posoperatoria, hemorragia y
dilatación gástrica aguda.
Signos de
peligro después de una intervención abdominal de cirugía mayor
Los signos
de peligro en este caso son dolor persistente, pulso rápida, respiraciones frecuentes
y disnea en ausencia de complicación pulmonar, distensión precoz y abdomen
silencioso por auscultación. La presencia de cualquiera de estos signos
requiere apreciación cuidadosa de la situación.
Hay un
hecho que debe tenerse muy presente: el empleo liberal de antibióticos hace
excepcionalmente difícil valorar el estado posoperatorio del abdomen.
Retención
de orina
Es parte
esencial del tratamiento posoperatorio determinar si el paciente ha orinado o
no después de la intervención. Si no ha orinado en plazo de seis a ocho horas
hay que buscar los signos físicos de distensión vesical. Con frecuencia el
diagnóstico se establece fácilmente porque el paciente tiene deseo doloroso de
orinar pero no puede lograrlo. La palpación y la percusión de la parte baja del
abdomen descubrirán una masa dolorosa ovalada y la vejiga excesivamente
distendida. Sin embrago, el cuadro no siempre es tan neto. Con cierta
frecuencia la vejiga se distiende tan lentamente que el paciente sufre poca o
ninguna molestia, y el único signo de retención urinaria es el gran volumen
vesical. En pacientes obsesos quizá resulte difícil descubrir los signos de la
vejiga distendida. Una presión ligera efectuada inmediatamente por encima de la
sínfisis pubiana suele aumentar el dolor y hacer evidente so carácter, pero
quizá resulte necesario emplear la sonda para comprobar o excluir la presencia
de un vejiga distendida.
Distensión
Posoperatoria
Muchas
operaciones abdominales van seguidas de un tipo particular de íleo funcional.
Se caracteriza por distensión abdominal y dolores en calambre que el paciente
considera “producidos por gas”. Aparecen después de 36 horas, o más de la
operación, y en la mayor parte de casos ceden rápidamente tan pronto como el
paciente empieza a eliminar gasas por el recto.
Dilatación
Gástrica Aguda
La
dilatación aguda del estómago puede ser complicación de la distención
posoperatorio o de la peritonitis. En sus formas más ligeras puede ser
consecuencia de una deglución excesiva de aire y de tomar líquidos antes que se
haya restablecido la actividad normal del intestino. A veces alcanza
proporciones extremas, al punto de dificultar la respiración. El hipo es
síntoma frecuente. El paciente puede vomitar, pero generalmente regurgita una y
otra vez pequeñas cantidades de líquido pardo obscuro.
La
dilatación gástrica aguda puede ser signo de peritonitis, en cuyo caso hay
otros signos de peritonitis e íleo paralítico.
Peritonitis
Después de
intervención abdominal una peritonitis progresiva raramente se produce por
simple contaminación de la cavidad peritoneal. La ocasionan la necrosis del
intestino, la fuga a nivel de una anastomosis, el rezumamiento de bilis o la
pancreatitis aguda.
Absceso
Residual
Los absceso
intraperitoneales son consecuencia de infecciones del peritoneo, localizadas o
difusas. Muchas veces la peritonitis ha sido manifiesta, como en caso de
apendicitis aguda o de úlcera duodenal perforadas. En otras ocasiones, sobre
todo después de una operación aséptica en el abdomen, una peritonitis
localizada puede pasar inadvertida, y el desarrollo de un absceso residual
constituye la primera indicación de que las cosas no van bien.
Los
abscesos pueden producirse en cualquier lugar de la cavidad peritoneal. La
localizaciones más frecuentes son pelvianas y a nivel del campo operatorio
inmediato, pero pueden desarollarse absceso entre asas de intestino delgado, en
los canales peritoneales, a lo largo del trayecto del colon o en los espacios
subdiafragmático.
Signos de
un Absceso Residual
Curva febril en escalera, un poco más elevada cada día, sin volver nunca a
la normal.
Masa ligeramente dolorosa e indurada en el fondo de saco de Douglas.
Diarrea irritativa.
Anorexia
Dificultad para ganar peso y fuerza.
Dolor abdominal vago.
Elevación moderada de la frecuencia del pulso.
Hemorragia
La
hemorragia intraperitoneal posoperatorio ha pasado a ser complicación
extraordinariamente rara; tan rara, de hecho, que el cirujano apenas puede
pensar en ella. Se trata de una complicación precoz, que suele desarrollarse
durante las primeras 24 horas posoperatorias. Casi nunca se observa hemorragia
retrasada después de una operación abdominal de elección, aunque puede ser
complicación de heridas abdominales. Los signos físicos son los de pérdida
aguda de sangre. La palidez, el sudor, la ansiedad y la sed de aire pueden
hacer sospechar el diagnóstico mejor la frecuencia del pulso o el valor de la
presión arterial.
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